 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
|
||
 |
 |
 |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
انسان موجودي است در حال رشد و كمال، كه يك بعد از رشد او را رشد جسمي شامل مي شود. او در بدو تولد موجودي ضعيف و ناتوان است و رفته رفته دوران شيرخوارگي، كودكي، نوجواني، جواني و پيري را پشت سر ميگذارد. اين انسان در مسير زندگي خود همواره با يك رشته عوامل ناراحتي نظير، درد و رنج و بيماري دست به گريبان مي باشد. كمتر كسي را مي توان يافت كه در طول عمر خود مبتلا به اين درد و رنجي نشده باشد. اين بليه درد و رنج جسمي متأسفانه بيشتر از هر كسي سراغ محرومين و درماندگان ميرود. علت نيز روشن است، سوء تغذيه، عدم رعايتكامل مسائل بهداشتي، عدم دسترسي به امكانات ضروري درماني و عدم پيگيري كامل امور درماني را از جمله اهم اين علل مي توان ذكر كرد. بسياري از بخشها و شهرها فاقد مراكز درماني مجهز هستند و برخي از تخصصها حتي در شهرستانها و مراكز استانها نيز وجود ندارد. و تنها مختص به شهر تهران است. بسياري از افراد نيازمند و محروم جامعه قادر به تأمين هزينه هاي بالاي درماني كه بيش از 10 درصد هزينه هاي غيرخوراكي را به خود اختصاص داده، نمي باشند و لذا به طور طبيعي امكان بهره وري از امكانات بهداشتي و درماني موجود را از دست مي دهند. لذا اين نهاد با عنايت به اهميت موضوع و نياز ضروري محرومان جامعه، از بدو تشكيل و مطابق اساسنامه مصوب و بنا به دستورات مؤكد مسئولين محترم نظام، به خصوص حضرت امام خميني(ره) و مقام معظم رهبري ارائه خدمات بهداشتي و درماني به محرومان تحت پوشش و نيازمندان غير تحت پوشش را در زمره برنامههاي اصلي و مأموريتهاي محوله خود قرارداده و در اين ارتباط خدمات مؤثري ارائه داده است. با تصويب قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور در آبانماه سال 1373 كه به موجب آن وظيفه بيمه نمودن اقشار نيازمند جامعه را به عهدهكميته امداد امام خميني(ره) محول نموده، اين نهاد با استفاده از تجارب موفق گذشته كه از اجراء اين بخش از مأموريتها و رسالتهاي قانونيخود بدست آورده بود جهت اجراء دقيق و كامل بيمه خدمات درماني اقشار نيازمند، مطالعات و تحقيقات گستردهاي را با همكاري و همفكري صاحب نظران مجرب خارج از امداد و مديران و كارشناسان ستادي و اجرايي امداد شروع نمود و با استفاده از تجربيات مكتسبه طي دو سال اجراي بيمه خدمات درماني اقشار نيازمند و همچنين مطالعات تطبيقي و مقايسهاي سيستمها و روشهاي مختلف بيمه درمان كه در جهان وكشور متداول بوده است و به منظور جلوگيري از تضييع حقوق محرومان و حفظ شأن و منزلت آنها و صرفه و صلاح دولت و امداد امام نهايتاً «طرحبيمه درمان مبتني بر پزشك خانواده» را به عنوان طرح برتر انتخاب نموده و پس از تصويب مراجع ذيصلاح به مرحله اجراء درآورد. در اين طرح مسئوليت درمان و راهنمايي بيمه شده را يك نفر پزشك متعهد، با تجربه و داراي حسن شهرت كه در نزديكترين مكان محلسكونت خانواده استقرار دارد و توسط بيمه شده به عنوان «پزشك خانواده» انتخاب گرديده به عهده دارد و بيمه شده در صورت نياز به ادامه درمان، از طريق سيستم ارجاع، خدمات درماني مختلف را دريافت مينمايد. طرح پزشك خانواده به عنوان يك نظام بيمهاي نوين و برتر با بهرهجويي كامل از سيستم رايانهاي پيشرفته با هدف: تأمين موجبات و امكانات بيمه خدمات درماني اقشار نيازمند، صيانت از سلامت و حقوق بيمه شده، فراهم آوردن زمينه هدايت و راهنمايي بيمه شدگان توسط پزشك خانواده به عنوان مشاور تخصصي، اعمال نظارت مستمر بر بهداشت خانواده و پيشگيري قبل از درمان و ايجاد بستري مناسب براي ترويج فرهنگ استفاده بهينه از خدمات درماني و دارويي كشور، تهيه و از نيمه دوم سال 1376 باجراء گذاشته شده است. در اين راستا اقدامات اجرايي لازم شامل تهيه و تدوين فرمها، دستور العملها و آيين نامههاي مورد نياز، توجيه و آموزش عوامل دست اندركار، عقد قرارداد با مراكز درماني، تشكيل پرونده، صدور كارت كامپيوتري بيمه شدگان، معرفي بيمه شدگان به پزشكان خانواده انجام شده است. يكي از اهداف برنامه پنجساله كميته امداد امام خميني(ره) توجه خاص به امور بيمه اي، درماني و بهداشتي خانوارهاي تحت پوشش اين نهاد و اقشار كم درآمد جامعه بوده است در اين راستا در برنامه پنجساله سوم اين نهاد به اين بخش تحت عنوان «فصل بهداشت، درمان و امور بيمه» مطرح گرديده كه خود داراي 7 زير برنامه به شرح ذيل مي باشد: 1ـ برنامه بيمه و درمان اقشار آسيب پذير 2ـ برنامه تأمين هزينه هاي خدمات اداري 3ـ برنامه ارائه خدمات ويژه 4ـ برنامه ارائه خدمات بهداشتي 5ـ برنامه پيشگيري از بيماري 6ـ برنامه خدمات موردي به نيازمندان غيرتحت پوشش 7ـ برنامه كنترل مواليد و تنظيم خانواده
سياستهاي اجرايي برنامه پنجساله سوم (1383 ـ 1379) كميته امداد امام خميني(ره) در فصل بهداشت، درمان و امور بيمه: 1ـ بررسي وضعيت و تعيين اولويت نيازهاي بهداشتي و درماني مددجويان تحت حمايت با تأكيد بر تقدم پيشگيري بر درمان2ـ تلاش در جهت ارتقاء سطح بهداشت خانواده هاي تحت حمايت از خدمات بهداشتي در حد متعارف جامعه با هدف پيشگيري3ـ ارائه آموزشهاي لازم به مددجويان در زمينه توصيه هاي بهداشتي براساس شرع مقدس، بهداشت فردي و اجتماعي، كنترل مواليد، تغذيه صحيح، حفظ و نگهداري و مصرف مواد غذايي، شناسايي عوامل بيماري زا با استفاده از رابطين بهداشتي و وسائل كمك آموزشي4ـ تلاش در ارائه خدمات درماني مكمل و خارج از پوشش بيمه اي از قبيل خدمات نقاهتگاهي در مراكز استانها و تهيه لوازم پزشكي، كمكهاي موردي و خدمات ويژه5ـ تقويت و بهينه سازي نظام بيمه خدمات درماني امداد امام در قالب طرح پزشك خانواده و سيستم ارجاع به منظور رفع مشكلات درماني محرومين6ـ تلاش در جهت تقويت و گسترش سيستم نظارتي بيمه درماني امداد از طريق ناظرهاي مقيم و ساير ابزار و امكانات كنترلي7ـ تقويت و بهينه سازي شبكه رايانهاي بيمه امداد امام در سطح كشور و ثبت خدمات درماني ارائه شده به بيمه شدگان به منظور اعمال كنترلهاي دقيقتر و محاسبه هزينه واقعي خدمات8ـ تلاش در جهت تقويت و گسترش سطح كيفي و كمي پوشش خدمات درماني ارائه شده به محرومين و به حداقل رساندن سهم مشاركت اين قشر محروم در چارچوب اهداف كمي پوشش بيمه اي و سرانه مصوب9ـ بهره گيري از پژوهشها و تجارب ساير كشورها بمنظور دستيابي به سيستمهاي جديد درماني بيمه ايتعداد و مشحصات بيمه شدگان: 1ـ تعداد بيمه شدگان از نظر محل اقامت: با توجه به جدول ذيل مي توان نتيجه گرفت كه: ـ تعداد نيازمندان ساكن در روستا كه تحت حمايت بيمه درماني اين نهاد قرار داشته اند از سال 78 تا 83 به طور متوسط 6/0 درصد كاهش داشته اند.ـ تعداد نيازمندان ساكن در شهرها كه تحت حمايت بيمه درماني اين نهاد قرار داشته اند از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 7/3 درصد رشد داشته اند.ـ تعداد نيازمندان شهري كه صرفاً از خدمات بستري بيمه درماني اين نهاد بهره مند بوده اند از سال 78 تا 80 به طور متوسط سالانه 1/8 درصد رشد داشته اند.تعداد بيمه شدگان بر حسب محل اقامت (ارقام : هزار نفر)
توجه : از سال 81 اقشار نيازمند شهري غيرتحت پوشش اين نهاد براساس تصميم دولت، تحت پوشش سازمان بيمه خدمات درماني قرار گرفته و از تحت حمايت بيمه درماني اين نهاد خارج گرديده اند.با توجه به موضوع فوق الذكر ميتوان نتيجه گرفت مددجويان تحت حمايت اين نهاد كه از خدمات بيمه درماني نيز بهره مند بوده اند (به جز اقشار نيازمند شهري كه صرفاًاز خدمات بستري بيمه درمان بهره مند بوده اند) از سال 1378 تا 1383 بطور متوسط سالانه 9/0 درصد رشد داشته است.
2ـ تعداد بيمه شدگان از نظر جنسيت با توجه به جدول ذيل ميتوان نتيجه گرفت كه : ـ تعداد مددجويان مرد تحت حمايت بيمه درماني اين نهاد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 8/1 درصد كاهش داشته است.ـ تعداد مددجويان زن تحت حمايت بيمه درماني اين نهاد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 7/2 درصد رشد داشته است.ـ تعداد نيازمندان شهري كه صرفاً از خدمات بستري بيمه درماني اين نهاد بهره مند بوده اند از سال 78 تا 80 از نظر جنسيت زن بطور متوسط سالانه 4/8 درصد و از نظر جنسيت مرد بطور متوسط سالانه 8/7 درصد رشد داشته است.تعداد بيمه شدگان بر حسب جنسيت (ارقام : به هزار نفر)
3ـ تعداد بيمه شدگان از نظر نوع پوشش حمايتي با توجه به جدول ذيل ميتوان نتيجه گرفت كه : ـ تعداد بيمه شدگان تحت پوشش طرح مددجويي از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 5/2 درصد رشد داشته است.ـ تعدادبيمه شدگان تحت پوشش طرح شهيد رجايي از سال78 تا 83 به طور متوسط سالانه 1/1 درصد كاهش داشته است.ـ تعداد خانواده زندانيان نيازمند تحت حمايت بيمه درماني اين نهاد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 0/9 درصد كاهش داشته است.ـ تعداد ساير اقشار نيازمند تحت بيمه درماني امداد از سال 78 تا 83 به طور متوسط 4/48 درصد رشد داشته است.ـ تعداد اقشار نيازمند شهري تحت پوشش بيمه درماني امداد (صرفاً بستري) از سال 78 تا 80 به طور متوسط سالانه 1/8 درصد رشد داشته است.تعداد بيمه شدگان برحسب نوع پوشش حمايتي (ارقام : به هزار نفر)
* در سال1381 براساس تصميم دولت ارائه خدمات درماني به اقشار نيازمند شهري به سازمان بيمه خدمات درماني واگذار گرديد.* متوسط رشد سالانه براي سالهاي 78 تا 80 محاسبه شده است.
4ـ تعداد بيمه شدگان از نظر اصلي و تبعي در جدول ذيل تعداد بيمه شدگان از نظر اصلي و تبعي آورده شده است. تعداد افراد بيمه شده اصلي و تبع (ارقام هزار نفر)
5ـ تعداد بيماران خاص تحت پوشش بيمه درماني امداد در جدول ذيل تعداد بيماران خاص كه تحت حمايت بيمه درماني امداد ميباشند به تفصيل بيان شده است. اين تعداد از بيماران خاص جزئي از كل بيمه شدگان مي باشند. ـ تعداد بيماران هموفيلي از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 2/0 درصد رشد داشته است.ـ تعداد بيماران كليوي از سال 78 تا 83 بطور متوسط سالانه 9/6 درصد رشد داشته است.ـ تعداد بيماران تالاسمي از سال 78 تا 83 بطور متوسط سالانه 4/1 درصد رشد داشته است.ـ بطور كلي تعداد بيماران خاص تحت حمايت بيمه درماني امداد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 3/4 درصد رشد داشته است.تعداد بيماران خاص تحت پوشش بيمه درماني امداد
6ـ تعداد بيماران موردي علاوه بر بهره مندي مددجويان تحت حمايت بيمه درماني امداد از خدمات درماني ارائه شده از سوي اين نهاد، بيماران نيازمند غيرتحت پوشش بيمه نيز بصورت موردي از خدمات درماني اين نهاد بهره مند مي گردند. بطوريكه با توجه به جدول ذيل تعداد اينگونه از افراد نيازمند از سال 78 تا 83 بطور متوسط سالانه 3/1 رشد داشته است. تعداد بيماران موردي بهره مند از خدمات درماني امداد
تعداد پزشكان و مراكز درماني طرف قرارداد اين نهاد به منظور: 1ـ تأمين موجبات و امكانات بيمه خدمات درماني اقشار نيازمند2ـ فراهم آوردن زمينه هدايت و راهنمايي بيمه شدگان توسط پزشك خانواده به عنوان مشاور تخصصي3ـ ايجاد بستري مناسب براي ترويج فرهنگ استفاده بهينه از خدمات درماني و دارويي كشور
معرفي بيمه شدگان به پزشكان خانواده كميته امداد براساس دستورالعملها و آيين نامه هاي طرح پزشك خانواده، اقدام به عقد قرارداد درماني با پزشكان و مراكز درماني نموده كه در جدول ذيل به تفصيل بيان شده است. تعداد پزشكان و مراكز درماني طرف قرارداد
* ساير مراكز درماني عبارتند از: دندانپزشكي، سونوگرافي و…با توجه به جدول فوق نتايج ذيل حاصل مي گردد: ـ تعداد پزشكان عمومي طرف قرارداد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 5/4 درصد رشد داشته است.ـ تعداد پزشكان متخصص طرف قرارداد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 0/5 درصد رشد داشته است.ـ تعداد بيمارستانهاي طرف قرارداد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 9/1 درصد رشد داشته است.ـ تعداد درمانگاههاي طرف قرارداد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 0/10 درصد رشد داشته است.ـ تعداد داروخانه هاي طرف قرارداد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 2/5 درصد رشد داشته است.ـ تعداد راديولوژيهاي طرف قرارداد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 1/6 درصد رشد داشته است.ـ تعداد آزمايشگاههاي طرف قرارداد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 3/5 درصد رشد داشته است.ـ تعداد ساير مراكز درماني طرف قرارداد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 0/15 درصد رشد داشته است.
متذكر ميگردد خوش حسابي كميته امداد در پرداخت هزينههاي درماني موجب شده كه اكثر پزشكان و مراكز درماني تمايل بيشتري نسبت به عقد قرارداد با اين نهاد داشته باشند. لذا اين نهاد با انتخاب بهترين پزشكان و مراكز درماني سعي دارد كه از اين طريق به افراد نيازمند و تحت پوشش بيمه درماني خود نيز بهترين و بيشترين خدمات درماني را ارائه نمايد. 9ـ هزينه هاي امور بيمه درمان اقشار نيازمند: هزينه هاي امور بيمه درماني اقشار نيازمند و تحت پوشش اين نهاد براساس برنامه پنجساله سوم اين نهاد از 6 قسمت تشكيل گرديده است كه عبارتند از: 1- هزينه بيمه درماني اقشار آسيب پذير 2- هزينه درمان موردي نيازمندان غيرتحت پوشش 3- هزينه خدمات درماني ويژه اي 4- هزينه خدمات بهداشتي 5- هزينه پيشگيري از بيماري 6- كنترل مواليد و تنظيم خانواده 7- هزينه هاي اداري و تشكيلاتي در جدول ذيل هزينه هاي امور بيمه درماني اقشار نيازمند به طور تفصيل بيان گرديده است: - عملكرد برنامه بيمه درمان اقشار آسيب پذير از سال 79 تا 83 به طور متوسط سالانه 6/17 درصد رشد داشته است.- عملكرد برنامه خدمات موردي به نيازمندان غيرتحت پوشش از سال 79 تا 83 به طور متوسط سالانه 0/5 درصد كاهش داشته است.- عملكرد برنامه ارائه خدمات ويژه به نيازمندان تحت پوشش از سال 79 تا 83 به طور متوسط سالانه 3/13 درصد رشد داشته است.- عملكرد مربوط به برنامه تأمين هزينه هاي خدمات اداري از سال 79 تا 83 به طور متوسط سالانه 2/4 درصد كاهش داشته است.
اين نهاد علاوه بر ارائه خدمات بيمه درماني به اقشار آسيب پذير تحت پوشش، به ساير اقشار نيازمند غيرتحت پوشش نيز خدمات درماني ارائه و يا اينكه هزينه هاي درماني آنان را پرداخت مي نمايد. در جدول ذيل تعداد بيماران موردي و هزينه هاي پرداخت شده به تفصيل بيان گرديده است: - تعداد بيماران موردي از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 4/1 درصد رشد داشته است.- هزينهپرداختي بابت درمان اينگونه از بيماران موردي از سال 78 تا 83 متوسط سالانه 3/1 درصد رشد داشته است.- سرانه مربوط به آن از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 1/0 درصد كاهش داشته است.عملكرد برنامه خدمات موردي به نيازمندان غيرتحت پوشش
با توجه به اينكه از سويي برخي اقشار جامعه تحت پوشش هيچ نوع بيمه درماني نمي باشند و تاكنون هم براي اين مسئله كه از اصول قانون اساسي نيز مي باشد (اصل 29 قانون اساسي) هيچ راه حلي ارائه نگرديده است و از سويي چون خدمات درماني نيز بسيار گران مي باشد لذا پرداخت هزينه درماني يك مسئله نگران كننده محسوب ميگردد. در اين راستا اين نهاد با پرداخت وام قرض الحسنه درمان بمنظور پرداخت هزينه درماني اقشار كم درآمد و آسيب پذير تا حدودي توانسته اين نگراني را كاهش دهد. اين موضوع در جدول ذيل به تفصيل بيان شده است. - تعداد وام قرض الحسنه درمان از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 6/8 درصد رشد داشته است.- مبلغ وام قرض الحسنه درمان از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 1/27 درصد رشد داشته است.- سرانه مربوط به آن از سال 78 تا 82 به طور متوسط سالانه 1/17 درصد رشد داشته است.تعداد و مبلغ وام قرض الحسنه درمان پرداخت شده
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
تمامی
حقوق برای کميته امداد امام خمينی(ره) محفوظ مي باشد. |
